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中醫專長醫師資格考核——脅痛-病因病機及鑒別

  脅痛是以脅肋部疼痛為主要表現的一種肝膽病證。脅,指側胸部,為腋以下至第十二肋骨部位的統稱。如《醫宗金鑒·卷八十九》明確指出:“其兩側自腋而下,至肋骨之盡處,統名曰脅。”《醫方考·脅痛門》又謂:“脅者,肝膽之區也。”且肝膽經脈布于兩脅,故“脅”現代又指兩側下胸肋及肋緣部,肝膽胰所居之處。

  脅痛是肝膽疾病中常見之證,臨床有許多病證都是依據脅痛來判斷其為肝膽病或系與肝膽有關的疾病。

  脅痛病證,可與西醫多種疾病相聯系,如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生蟲病、肝癌、急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽石癥、慢性胰腺炎、脅肋外傷以及肋間神經痛等。以上疾病若以脅痛為主要癥狀時皆可參考本節。

  一、病因病機

  脅痛主要責之于肝膽。因為肝位居于脅下,其經脈循行兩脅,膽附于肝,與肝呈表里關系,其脈亦循于兩脅。肝為剛臟,主疏泄,性喜條達;主藏血,體陰而用陽。若情志不舒,飲食不節,久病耗傷,勞倦過度,或外感濕熱等病因,累及于肝膽,導致氣滯、血瘀、濕熱蘊結,肝膽疏泄不利,或肝陰不足,絡脈失養,即可引起脅痛。其具體病因病機分述如下:

  病因病機

  1、肝氣郁結

  若情志不舒,或抑郁,或暴怒氣逆,均可導致肝脈不暢,肝氣郁結,氣機阻滯,不通則痛,發為脅痛。

  如《金匱翼,脅痛統論》說:“肝郁脅痛者,悲哀惱怒,郁傷肝氣。”肝氣郁結脅痛,日久有化火、傷陰、血瘀之變。故《雜病源流犀燭·肝病源流》又說:“氣郁,由大怒氣逆,或謀慮不決,皆令肝火動甚,以致膚脅肋痛。”

  2、瘀血阻絡

  氣行則血行,氣滯則血瘀。肝郁氣滯可以及血,久則引起血行不暢而瘀血停留,或跌仆閃挫,惡血不化,均可致瘀血阻滯脅絡,不通則痛,而成脅痛。

  故《臨證指南醫案·脅痛》曰:“久病在絡,氣血皆窒。”《類證治裁·脅痛》謂:“血瘀者,跌仆閃挫,惡血停留,按之痛甚。”

  3、濕熱蘊結

  外感濕熱之邪,侵襲肝膽,或嗜食肥甘醇酒辛辣,損傷脾胃,脾失健運,生濕蘊熱,內外之濕熱,均可蘊結于肝膽,導致肝膽疏泄不利,氣機阻滯,不通則痛,而成脅痛。

  《素問·刺熱論篇》說:‘‘肝熱病者,……脅滿痛。”《證治匯補·脅痛》也曾謂:脅痛“至于濕熱郁火,勞役房色而病者,間亦有之。”

  4、肝陰不足

  素體腎虛,或久病耗傷,或勞欲過度,均可使精血虧損,導致水不涵木,肝陰不足,絡脈失養,不榮則痛,而成脅痛。

  正如《金匱翼·脅痛統論》所說:“肝虛者,肝陰虛也,陰虛則脈絀急,肝之脈貫膈布脅肋,陰虛血燥則經脈失養而痛。”

  總之,脅痛主要責之于肝膽,且與脾、胃、腎相關。病機轉化較為復雜,既可由實轉虛,又可由虛轉實,而成虛實并見之證;既可氣滯及血,又可血瘀阻氣,以致氣血同病。脅痛的基本病機為氣滯、血瘀、濕熱蘊結致肝膽疏泄不利,不通則痛,或肝陰不足,絡脈失養,不榮則痛。

  二、臨床表現

  本證候特征:

  本病以脅肋部疼痛為主要特征。其痛或發于一側,或同時發于兩脅。疼痛性質可表現為脹痛、竄痛、刺痛、隱痛,多為拒按,間有喜按者。常反復發作,一般初起疼痛較重,久之則脅肋部隱痛時發。

  三、診斷

  1. 以脅肋部疼痛為主要特征。

  2.疼痛性質可表現為脹痛、竄痛、刺痛、隱痛,多為拒按,間有喜按者。

  3.反復發作的病史。

  4.血常規、肝功能、膽囊造影、B超等實驗室檢查,有助于診斷。

  四、鑒別診斷

  1、與胸痛鑒別

  與脅痛均可表現為胸部的疼痛,故二者需鑒別。

  不過脅痛部位在脅肋部,常伴惡心,口苦等肝膽病癥狀,實驗室檢查多可查見肝膽疾病;而胸痛部位則在整個胸部,常伴有胸悶不舒,心悸短氣,咳嗽喘息,痰多等心肺病證候,心電圖、胸部X線透視等檢查,多可查見心肺疾病的證據。

  2、與胃痛鑒別

  肝氣犯胃所致的胃痛常攻撐連脅而痛,膽病的疼痛有時發生在心窩部附近,胃痛與脅痛有時也易混淆,應予鑒別。

  但胃痛部位在上腹中部胃脘處,兼有惡心噯氣,吞酸;嘈雜等胃失和降的癥狀,如有胃痛連脅也是以胃痛為主,纖維胃鏡等檢查多有胃的病變;而脅痛部位在上腹兩側脅肋部,常伴惡心,口苦等肝膽病癥狀,B超等實驗室檢查多可查見肝膽疾病。

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